CA LÂM SÀNG ĐA BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CA LÂM SÀNG:
Bệnh nhân nữ 85 tuổi đến khám vì lý do choáng váng, mệt mỏi. Bệnh nhân đang được điều trị với chẩn đoán tăng huyết áp – đái tháo đường – bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Khám: 
– Cân nặng 48 kg, cao 160 cm, BMI = 18,7 kg/m². 
– Tình trạng suy yếu nhưng tỉnh táo tiếp xúc tốt.
– Huyết áp 104/60 mmHg, nhịp tim đều 86 l/p. 
– Âm thổi tâm thu 2/6 ở mõm tại khoang liên sườn 5 ngoài đường trung đòn 1 cm. 
– Thở đều 20 lần/p. Bụng mềm, gan lách không sờ chạm. 
– Teo cơ, lưng hơi gù.
Cận lâm sàng:
Công thức máu:
– Hemoglobin: 10.4 g/dL
– Hematocrit: 31%
– Tiểu cầu: 132 G/L
Sinh hoá:
– Glucose: 124 mg/dL
– Blood urea nitrogen (BUN): 35 mg/dL
– Creatinine: 1.4 mg/dL
– CO2: 30 mmol/L
– Albumin: 2.9 g/dL
– GFR: 36 mL/min
– Thyroid stimulating hormone: 2.05 mIU/L
Ion đồ:
– Na ⁺ : 135 mmol/l
– K ⁺ : 3.5 mmol/l
– Cl ^– : 100 mmol/l
– Ca ⁺⁺  : 4 mmol/l
Tổng phân tích nước tiểu âm tính 
Thuốc đang dùng:
– Coated aspirin: 81 mg/ ngày
– Metoprolol: 50 mg hai lần ngày
– Furosemide: 40 mg/ ngày
– Metformin: 500 mg hai lần ngày
Câu hỏi: 
1. Choáng váng và mệt mỏi của BN có thể do nguyên nhân gì? 
2. Dựa vào tam giác bệnh lý ở người cao tuổi để chẩn đoán và xử trí.  
BIỆN LUẬN
– Giai đoạn của bệnh nhân là giai đoạn suy yếu về mặt chức năng (đây chưa phải là giai đoạn cuối đời)
– Mục tiêu của điều trị: Điều trị theo giai đoạn suy yếu
– Mục tiêu HA ở BN cao tuổi suy yếu:
+ HA tâm thu: 140 – 145 mmHg, không dưới 120 mmHg
+ HA tâm trương: không dưới 60 mmHg
– Bệnh nhân này choáng váng, mệt mỏi, HA 104/60 mmHg = > nghĩ do tụt HA => đo HA tư thế. Khi HA giảm sẽ tác động đến chu trình Crep làm tăng acid lactic gây ra tình trạng mệt mỏi => ngưng Furosemid
– Vấn đề suy tim ở case này là chưa có bằng chứng => cần làm thêm xét nghiệm Siêu âm tim, XQ, ECG
– Vấn đề thiếu máu:
1. Mất máu => tầm soát phân                            
2. Do bệnh thận mạn
– Kiểm soát đường huyết: Đường huyết < 180 mg%, HbA1C 7-8%, không cần kiểm soát quá chặt
+ Không dùng insulin vì nguy cơ hạ đường huyết
+ Case này bệnh thận mạn giai đoạn 3: thận trọng sử dụng metformin, nếu có suy tim thì không dùng metformin vì tăng nguy cơ tăng acid lactic. Nên giảm liều metformin. Để giảm nguy cơ hạ đường huyết do BN cao tuổi ăn uống kém => ngưng Metformin, chuyển sang dùng DDP-4
+ Sulfonylurea: xem xét chỉ định trên bệnh nhân này. Bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ nên chọn thuốc sulfonylurea không làm mất cơ chế tiền thích nghi của thiếu máu cơ tim: Gliclazid, Glimepirid, không nên dùng Glyburid.
– PPI : đánh giá nguy cơ chảy máu, xét nghiệm phân nếu (-), nguy cơ chảy máu thấp => thì không dùng.
Nguyên tắc cho thuốc BN cao tuổi: Xét chỉ định giảm thuốc trước khi nghĩ đến chuyện cho thêm thuốc
– Xét nghiệm cần làm thêm:
+ Đo HA tư thế
+ Siêu âm tim, siêu âm bụng (đánh giá kích thước thận)
+ Đạm niệu
+ Máu ẩn trong phân
+ HbA1C, đường huyết, Creatinin
+ Xquang phổi
– Điều chỉnh thuốc:+ Aspirin+ Metoprolol 25mg+ Metformin 500mg/ ngàyTuần sau tái khám lại